各位网友，大家好。欢迎访问抚州市人民政府门户网站，参加在线访谈活动，我是主持人徐远志。今天，我们为大家请来了市医保局副局长周磊、市医保局基金监管科副科长舒芬两位同志做客《在线访谈》节目现场，围绕基金监管同参与守好群众“救命钱”这一主题就如何做好基金监管工作与我们进行交流。周局长，舒科长你们好！先跟大家打个招呼吧。

　　 主持人好，各位网友好，很高兴能在这里，和大家一起围绕基金监管同参与，守好群众“救命钱”这一主题与大家就医保基金监管工作进行交流，首先要感谢大家对抚州市医保事业的关心和支持，也欢迎大家积极为抚州市医保事业的高质量发展提出宝贵建议和意见。

　　 大家好！

　　 感谢周局长，舒科长做客《在线访谈》节目现场，在和网友互动交流之前，先请周局长给我们介绍一下抚州市医保基金监管的一些基本情况。

　　 近年来，市委、市政府持续高度重视，把医疗保障工作作为重要的民生工程融入我市经济社会发展大局。市医保局全面贯彻市委、市政府的决策部署，紧紧围绕让人民群众看好病、少花钱、少跑腿这个惠民目标，着力建设多层次的医疗保障体系。推进经办服务一体化建设，加快“三医”联动协同发展。大力深化医疗保障制度改革，抓好医保反欺诈大数据监管国家试点、基金监管信用体系建设和医保支付方式改革两项省级试点。创新医保基金监管方式，持续释放以零容忍态度打击欺诈骗保等违法行为的强烈信号，在维护人民群众健康权益、减轻就医负担、推动医药卫生体制改革等方面持续发力。我局始终将医保基金监管作为医保工作的生命线，把维护医保基金安全作为出发点，坚持综合监管体系建设。出台了抚州市医保基金监管“三位一体”工作机制提升监管能力的实施细则和医疗机构医保基金使用内部管理办法,综合运用日常监管、专项整治、飞行检查、智能监管等多种手段，构筑点线面全方位、多层次的监管格局。聚焦重点领域、重点药品耗材、虚假就医、倒卖医保药品等行为，多部门联动开展医保领域打击欺诈骗保专项整治。畅通举报投诉渠道，提高奖励金额。聘请社会监督员，引导全民积极主动参与医保基金监管工作，形成了群防群治、齐抓共管的良好氛围。2023年，我市现场检查定点医药机构共2752家，检查率100%，追回医保基金8533.44万元，暂停医保业务40家，解除协议23家，行政处罚177家、罚款1193.9万元，监管工作成效稳居全省第一方阵。

　　 从刚才周局长的介绍中，我们感觉得到市医保局对于医保基金监管工作的高度重视。舒科长，请您简单介绍一下目前我市医保局是如何开展基金监管工作的？

　　 近年来，我市医保基金监管工作取得了一定成效，但也面临着新情况新挑战。随着城市化进程加快、人口流动成为常态，跨区域异地就医总人次、医疗费用、医保基金支付额度的不断上升等，都对医保基金监管工作带来较大挑战。我们也在紧紧围绕健全严密有力的基金监管机制，多措并举，精准发力，切实筑牢医保基金监管防线。主要从以下四个方面加强医保基金监管工作：一是强化源头治理。严格执行医保基金监管执法信息公开、执法全过程记录、重大执法决定法制审核、集体审议等制度。推行“双随机、一公开”监管，规范基金监管执法，确保监督检查公开公平公正。充分运用日常稽核检查、行政执法检查、举报奖励、社会监督等多种手段，加强医保基金监管，建立全方位、一体化的基金监管长效机制。建立健全医保基金监管联席会议制度，进一步完善跨部门联合检查、联合惩戒，逐步形成一案多查、一案多处的工作机制，形成医保基金监管合力。二是强化智能监控。推进医保基金监管反欺诈大数据监管创新试点建设，利用“鹰眼”视频监控完善我市医保基金智能监控。通过细化规则、优化模块形成对定点医疗机构信息系统事前、事中监控，对医疗费用、医保服务行为的事后审核，帮助医疗机构自查自纠；建立大数据风险预警及基金监管分析应用模块，对基金支出进行全方位、立体化的监测预警；注重日常稽核与实时视频监控联动，通过大数据风险预警发现疑点，以线上线下相结合的方式，有针对性开展现场检查，实现全链条监管。三是强化信用监管。推动我市医保基金监管信用体系省级试点建设，将医保基金使用行为纳入信用管理体系。通过失信名单公示、加大检查频次等失信惩戒措施，结合协议管理、行政处罚、司法监察、追责问责、公开曝光等惩处手段，坚持“零容忍”，对失信机构形成合围之势，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。四是强化社会监督。目前的欺诈骗保行为“点多面广链条长、行为隐秘监管难”，亟需社会力量共同参与基金监管，共同维护基金安全，尽快形成“共建、共治、共享”的局面。我局也邀请了人大代表、政协委员、新闻媒体等社会各界作为社会监督员共同参与，切实提升我市基金监管水平，打击欺诈骗保行为。

　　 通过两位的介绍，我们了解到做好基金监管工作是维护医保基金安全一项十分重要的工作。周局长，请您从工作的角度浅谈下大家如何共同维护好我们的医保基金安全？

　　 规范使用医保基金，需要靠大家的同题共答、同向发力、同频共振，也正切合了我们今年基金监管宣传月活动的主题“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”。一是注重部门联动，凝聚基金安全共识。习近平总书记多次就打击欺诈骗保、维护医保基金安全作出重要批示、指示，强调要建立和强化常态监管机制，规范医疗服务行为。今年的国务院政府工作报告明确提出了要强化医保基金常态化监管，3月“两高一部”即最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题指导意见》，进一步明确医保骗保犯罪的定罪处罚和法律适用等。为此，按照市委、市政府的要求，今年5月由我局牵头，联合卫健、市场监管、公安、财政等部门开展了针对我市医保领域打击欺诈骗保专项整治行动，针对诱导住院、冒名就医、虚构医药服务项目、空刷套刷医保凭证、倒买倒卖药品等骗取医保基金行为进行重点打击，取得了良好的成效，部门齐抓共管的局面初步形成。二是注重宣传引导，筑牢基金安全防线。宣传教育是规范医保基金使用、维护医保基金安全的有效形式，也是回应群众期盼的重要举措。全市各级医保部门始终坚持全覆盖检查和常态化宣传两手抓、两促进，在连续开展医保基金监管集中宣传月春雷行动的基础上，今年我市医保还推出了全新的宣传活动——我承诺，我守信。这些都旨在发挥宣传引导作用，通过全方位、立体式的宣传发动，营造全社会关注并自觉维护基金安全的良好氛围，推动医保基金稳健可持续运行。接下来，按照省医保局工作布置，我局将进一步加大基金监管力度，开展专项整治。始终不渝的做好引导定点医药机构按照工作要求，严格做好本机构的自查整改，建立完善内部自查管理机制，将违规行为与年度考核挂钩，健全引导主动规范机制，筑牢基金安全的防护线。三是注重全面参与，争当基金安全卫士。在做好宣传指导的基础上，我局始终紧紧围绕“基金监管同参与，守好群众救命钱”的主题，全市各级医保部门坚决扛牢监管责任，积极发挥部门联动作用，严厉惩处违法违规行为，努力守好人民群众的救命钱、保命钱，鼓励动员全社会参与基金安全守护保卫战，争当基金安全的守护者。我们也希望所有定点医疗机构及医务工作者切实履行自我管理的主体责任，严格规范诊疗，强化行业自律，养成守规自觉，努力让每一分救命钱都用在刀刃上。广大参保人员能积极主动担起社会监督，从我做起，自觉抵制并检举各类欺诈骗保行为，为筑牢医保基金防护线贡献力量。

　　 听完周局长和舒科长的介绍，大家对于我市医保基金监管工作的情况应该有了一定的了解。接下来我们把机会交给网友，看看大家有什么问题交流。有网友提问哪些行为属于欺诈骗保行为?主要有哪几种处罚方式？

　　 医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何违法违规使用医保基金的行为，损害的都是全体参保人的权益，必须坚决予以打击。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四章法律责任章节，对存在欺诈骗保行为的公职人员、定点医药机构及工作人员、参保人员及其他主体，医疗保障部门将依法予以行政处罚或移送相关责任部门，涉嫌违法犯罪的，将移送公安部门处理。欺诈骗保行为的典型表现主要分为三类：一是以定点医药机构及其工作人员为主体。主要是通过虚记药品和诊疗项目、伪造医疗文书、虚假进货发票、虚构诊疗服务、编造住院治疗材料、冒用参保人员医保卡、虚假报销发票等——以假充真。对于这类主体的欺诈骗保我们可处以退回医保基金，处骗取基金2倍以上至5倍以下的罚款，并责令整改，中止或解除定点服务协议。二是参保人员及其他个人为主体。主要是将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用或者冒名使用他人医疗保障凭证就医、购药；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；通过伪造、变造、涂改医学文书、虚构医药发票重复报销或将不能报销的项目纳入医保报销。对于这类主体的欺诈骗保我们可处以退回医保基金，暂停其医保结算3至12个月，处骗取基金2倍以上至5倍以下的罚款。三是医保经办机构及其工作人员为主体。主要是经办人员利用职务便利，在内控制度不完善的情况下，通过伪造、变造、涂改医学文书、会计凭证等，内外勾结等方式骗取医保基金支出。对于这类主体的欺诈骗保我们可处以退回医保基金，处骗取基金2倍以上至5倍以下的罚款，对相关主管人员和责任人依法给予处分。在今年二月底“两高一部”联合出台《关于办理医保骗保刑事案件若干问题指导意见》后，“两高”还发布了《关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例》，里面都是一些典型的医保骗保案例，让大家可以对医保骗保行为有更加具象化的了解。

　　 感谢舒科长的回答，还有网友问到：如何举报欺诈骗取医保基金的行为，如果举报的问题查实，可以获得奖励吗？这个问题继续请舒科长来作答。

　　 为有效调动举报者的积极性，发动社会力量参与医保基金监督，共同维护医保基金安全，根据《江西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》的规定，如果您举报的情况满足被奖励条件，根据不同情形，可获得最高20万元的举报奖励金额。

　　 我们今天的《在线访谈》重点围绕基金监管同参与，守好群众“救命钱”这一主题，就我市医保基金监管工作进行了交流，让大家对医保的基金监管工作有了更好的了解。由于时间关系，今天就跟大家交流到这里，再次感谢市医保局副局长周磊，市医保局基金监管科舒芬做客我们的《在线访谈》栏目。如果各位还想更深入地了解抚州市医保局相关工作，可以关注江西抚州医保微信公众号，通过智能咨询栏目进行咨询和交流。最后，感谢各位网友对我市医保事业的关心和支持。再见！

　　 谢谢大家，再见！

　　 再见！